近日，湖南省委全面深化改革领导小组第十七次会议召开。会议审议通过了《湖南省深化医药卫生体制综合改革试点方案》，明确到2017年底前各项改革全面实施，在重点领域和关键环节取得重大突破，群众就医费用负担明显减轻。到2020年，建立符合省情的基本医疗卫生制度。

　　《方案》重点突出建机制，即构建公立医院运行新机制、多元办医协同发展机制、分级诊疗有效运行机制、医疗保险统一运行机制、基层医疗卫生机构可持续运行机制、药品供应保障规范运行机制、相关领域综合支撑机制和政府主导的卫生投入机制。

　　取消公立医院行政级别

　　《方案》明确，完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实公立医院人事管理、岗位设置、内部分配、运营管理等法人自主权。对于资产多元化、实行托管的公立医院以及医疗联合体等可在医院层面成立理事会。

　　健全院长选拔任用制度，鼓励实行院长聘任制，突出专业化管理能力，推进职业化建设。开展公立医院“去行政化”的改革试点，取消公立医院的行政级别。

　　根据医疗行业高风险、高技术、高强度、人才成长周期长等特点，合理确定绩效工资总额，提高医务人员待遇，并建立动态调整机制，逐步提高人员经费支出占业务支出比例。

　　实行公立医院院长目标年薪制，合理核定年薪水平。采取定性与定量相结合、年度与日常考核相结合的方式对院长进行全面考核，考核结果与院长年薪和医院工资总额挂钩，促使院长切实履行职责。

　　严禁给医务人员设定创收指标，严禁院长收入与医院的经济收入直接挂钩，严禁医务人员奖金、工资等收入与药品、耗材和大型医学检查等业务收入挂钩。

　　城市公立医院实行药品零差率销售

　　《方案》提出，在县级公立医院全面取消药品加成的基础上，到2016年底所有城市公立医院实行药品零差率销售。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。

　　按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理调整医疗服务价格，提高诊疗、手术、护理、床位、中医服务等体现医务人员劳务价值的项目价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。

　　改革价格形成机制，逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，积极探索按病种、按服务单元定价。理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格区域动态调整机制。采取有效措施解决积压药品和耗材虚高价格，为调整医疗服务价格留出空间。

　　发挥医疗保险对医疗服务的支付和约束功能，将调整后的医疗服务收费按规定纳入医保支付范围，控制基本医疗保障范围外的医疗服务，缩小医保基金政策范围内报销比例与实际报销比例的差距。

　　年满60的乡村医生可享生活补贴

　　《方案》明确，支持和引导符合条件的乡村医生按规定参加职工基本养老保险。不属于职工基本养老保险覆盖范围的乡村医生，可在户籍地参加城乡居民基本养老保险。对符合条件的老年医生，按规定给予生活困难补助。

　　逐步建立乡村医生退出机制。年满65周岁、身体健康状况难以胜任村卫生室工作任务的乡村医生，在乡村医生执业再注册时，原则上不予注册。年满60周岁的在岗乡村医生，本着自愿原则，可退出乡村医生岗位，并按省定标准享受生活补贴。

　　《方案》同时提出，鼓励社会力量举办独立的医学检验、影像诊断、病理诊断、血液透析、中医类专科机构和只提供传统中医药服务的中医门诊部、中医诊所。鼓励开设中医坐堂诊所。

　　鼓励社会力量与公立医院共同举办新的非营利性医疗机构，支持发展专业性医疗管理集团。公立医疗资源富余的地区，可选择部分公立医院运用市场竞争方式，引入社会资本进行改制。

　　逐步实现省内异地就医直接结算

　　《方案》明确，建立完善省级异地就医结算平台，基本实现省内统筹地区之间就医人员信息、医疗服务数据以及费用结算数据等信息交换，并通过平台开展省内异地就医直接结算工作。

　　以异地安置退休人员为重点，积极推进跨省即时结算。各统筹地区医保经办机构可探索通过自主协商、委托商业保险经办等方式，解决跨省异地就医结算问题。

　　同时，研究建立医疗保险省级调剂金制度，解决异地就医结算资金周转问题。

　　两票制进湖南，那么全国范围将如何推行?

　　4月21日，随着湖南省审议通过《湖南省深化医药卫生体制综合改革试点方案》(以下简称《方案》)，标志着该省即将进入“两票制时代”。

　　据悉，《方案》重点突出建机制，即构建公立医院运行新机制、多元办医协同发展机制、分级诊疗有效运行机制、医疗保险统一运行机制、基层医疗卫生机构可持续运行机制、药品供应保障规范运行机制、相关领域综合支撑机制和政府主导的卫生投入机制。

　　其中，在药品供应配送方面，将建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”。药品原则上由中标企业自行委托药品经营企业配送或直接配送。这预示着该省不仅推行“两票制”，甚至直接进入“一票制”时代。

　　自从4月6日、13日两次国务院常务会议提出要推行三明模式及“两票制”以来，业界议论纷纷，各种观点轮番登场，然而各地对政策推行的范围和速度上，业界普遍跟不上各省的实际进展。

　　很多人包括我在内起初预判三明模式只会在医改试点省份或试点城市推行，但如河北在27个县进行试点的事实打破了这个预判。经过“两票制”政策的全面梳理，我发现岂止是福建，至少在广东、新疆、辽宁、西藏、宁夏、山西等省区，都在正式文件中出现过“两票制”的身影,浙江甚至直接进入“一票制”的节奏。

　　对一项政策的分析，不仅要从政策本身内容上研究，更重要的是要有大局观，从历史到未来，从宏观经济、政治、社会，乃至国际国内形势加以综合分析。基于这样的认识，我个人观点如下：

　　1.【政治方向】当前国内经济形势的整体困难，开源节流甚至超过了去产能、去库存、去杠杆等供给侧改革明面上的宏观政策，而成为从中央到地方一把手主抓的政治任务。无论是李克强总理提出“把降低药品价格作为深化改革的突破口”，还是各地具体对药价的打压，这已经在中央及地方层面达成共识并极力推动，无法逆转。

　　2.【医保为核心要件】所谓三明模式的出发点及落脚点，无不是对医保资金进行腾笼换鸟般的结构调整，通过降低对药品、耗材的开支(具体而言是价格及使用量)，赢得空间来提升医疗服务价格。因此，药品的价格及使用量一定会双双降低(量价齐跌)。而要实现这一点，医保作为支付方必然要进行整合，不仅仅是简单的三保合一，而是要在此基础上掌握对药品耗材的采购、定价权及资金统一支付权。这是三明模式的核心要件。

　　湖南在《方案》中提出要进行医保6统一，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，而城镇职工医保、城镇居民医保和新农合经办机构整合成立的医保基金管理中心，将承担基金管理、药品采购、价格谈判等综合职能。6统一实现以后，估计湖南药品招标采购也将重启!而这一次，医保部门将走上前台，做到饭局上的买单者自行点菜。

　　3.【“三明+”的药价版】基于以上两点，各地首先要从药品价格上想办法，于是除了眼花缭乱的带量采购(二次议价)方式以外，围绕着以三明为核心的药品、耗材、器械的联合限价采购，成为了除省级采购平台以外的一股采购力量，此之谓“三明+”政策的药品价格版，这既是出于现实中医保开支的考量，又有顺应医改明星“星光大道”的政绩考量。

　　4.【两票制能否降药价?】别回答得那么快，单一省市实施两票制，孤岛效应，难以搅动全局，但多个省份实施呢?博弈的变量大幅提高，局面的演变会愈加复杂。假设，超过一定数量级的药企无法处理好财税问题而撑不下去，而被动选择底价开票或介于高开与底价之间的“中开”呢?

　　5.【“三明+”的政经版】既然中央与地方在降价上高度一致，两票制在试点省份推行，那么，非医改试点区域难道没有自身的诉求?从两票制的结构及发展看，推行两票制的地区，客观上给“非两票制地区”出了难题，但也伴随着“送给”后者大幅增加的税收，两者或多方博弈的结果是，非两票制地区与其要解决难题，倒不如自己也实施两票制，唯恐在政治、经济上落后。因此，两票制的推行范围和速度之快，正是基于这个逻辑，这是“三明+”政策的政经版。

　　6.【齐头并进，四处开花】因此，不难预见，三明模式伴随着三保合一、两票制，非医改试点也将与医改试点一道出于同一起跑线上，别忘了，所有试点非试点，在国内都是在同一个医改背景下的改革对象，无分先后，但看政绩。

　　7.【业界慢于政界】从河北的27个试点县，到湖南的整体医改方案，不难看出，各地在医改方面的决心和行动力。而这一切，已经超出了医药界的想象。行业中人作为市场竞争的参与者竟然在认识上如此滞后，可以预见在后续各项政策下出现药品价格崩塌及经营上的惨败毫不为奇。机会总是留给有准备的人，对于某些人来说是鸡汤，而对于另外一些人来说，则是苦口良药。