药品零售市场存在严重的信息不对称

　　记者： 改革开放至今， 我国药品价格管理改革， 为什么一直在政府定价和市场定价之间徘徊?

　　董朝晖： 一般而言， 市场机制发挥作用的必要条件， 是相互竞争的多个提供方与购买方之间频繁交易。 通过频繁的竞争性交易， 可以促进信息传播， 形成供需双方对交易商品的共识， 减弱信息不对称的影响。

　　药品采购市场是良好的市场。在这里， 医院与药品供应商都是药品领域的行家。 它们之间几乎不存在信息不对称， 我们也可以称之为“行家市场”。

　　不过， 药品零售市场是蹩脚的市场。 患者与医院或药店进行交易时， 存在严重的信息不对称。 另外， 医疗机构还处于垄断地位。 引入医保制度后， 可以保护患者， 抑制了上述信息不对称的弊端。 医保报销使患者对药品价格的敏感性减弱了。

　　上世纪80年代末到90年代初， 随着经济体制改革的深入，我国曾逐步取消大部分药品的政府定价。 上世纪90年代初， 绝大部分药品价格都由企业根据市场竞争情况而自主确定。 这样的局面促进了医药产业蓬勃发展， 在短短10年间， 从根本上解决了药品短缺的问题。 然而， 由于药品具有信息不对称性， 导致价格不透明; 由于药品供应链上垄断者 (主要是公立医院) 赚取了超额利润， 以至于 “高定价、 高折扣、 大回扣” 的乱象横生。 当时的药品市场机制没有发挥好作用， 问题的根源在于零售市场，而不是上游市场。

　　上世纪90年代后期，我国政府试图用3条绳索捆住药价。 政府制定最高零售指导价， 并且轮番降价; 医院购销实行加价率管制， 由顺价加价15%降到了零差率; 政府集中招标采购，降低医院进药价。

　　这3项管制政策， 没有解决零售市场存在的信息不对称和公立医院垄断问题，反而指向本来可以有效运行的上游市场。药品价格管制的后果，是价格变得更加不透明，还出现了新的垄断者， 这就是药品招标办。 结果， 市场调节能力进一步弱化，药品价格“虚高”和 “虚低”并存。 市场竞争以更加扭曲的方式出现，价格竞争被回扣竞争取代。

　　医保支付标准会起到价格干预的效果

　　记者： 政府管制药品价格为什么会 “失灵”?

　　董朝晖： 导致政府失灵的原因有两点：

　　第一， 只有一个价格决策者或者只有一个采购者。 比如， 在一个超市里， 只有你一个顾客， 并且超市里所有的商品都没有价签， 你能以合理的价格买到商品吗?

　　第二， 破坏了经常交易或者破坏了 “经常交易” 的条件。 一个产品一旦没在某个地区中标， 就在很长时间内失去整个地区的市场。 这大大增加了企业生产的风险， 也可能影响临床用药。 市场机制允许人们 “试错”， 但是政府定价和招标采购不允许 “试错”。

　　医疗保险是法定保险， 要求全民参保， 由政府独家举办; 医保广泛覆盖， 占据大部分市场份额。 事实上， 医保支付标准会起到政府干预价格的效果。

　　记者： 从国际经验来看， 各国是如何制定医保药品支付标准的?

　　董朝晖： 一般而言， 有3种思路：

　　第一， 利用市场机制， 实行参考定价。 可以参考国内市场同类产品的价格定价， 如德国、 日本等国的做法; 也可以参考国际市场同种药品的价格制定本国的价格， 如不少西欧国家的做法。

　　第二， 基于一定的证据， 利用各方代表的谈判和表决机制， 进行集中决策。 这适用于没有参照物的创新药。 英国、 澳大利亚、 加拿大等国基于药物经济学评价结果， 对新药制定医保支付价格。

　　第三， 改革医保经办体系， 重建市场机制。 引入竞争机制， 相互竞争的医保机构与相互竞争的医疗机构构成市场机制， 这样药品价格可以通过竞争形成。 目前， 荷兰和德国正在尝试这一模式。

　　需构建市场机制和谈判机制

　　记者： 我国应该如何制定医保药品支付标准?

　　董朝晖： 根据 《推进药品价格改革的意见》， 医保药品支付标准的主要依据是药品市场交易价格、医保基金和患者承受能力。 此外，还需要构建两大机制： 一是市场机制， 促进医疗机构和药店主动降低采购价格; 医疗机构和药店向医保部门提供采购价格、 采购数量等信息。 二是谈判机制， 这是针对垄断性药品的。 最终， 医保药品支付标准的制定方式， 是同类产品参考价加上谈判机制形成的。

　　质量不一致是同类产品参考价面临的一个难题， 可以通过一致性评价来解决这一问题， 但是需要较长时间， 同时要注重通过竞争来提高药品性价比， 可以通过专家咨询、 集中决策来制定同类产品的分类标准。

　　谈判机制面临的难题是： 谁提供证据， 谁审核证据的真实性和科学性。 可以由政府制定需要收集资料的标准， 企业按政府给出的标准化格式提供证据， 政府相关机构审核并收集新的证据。 谈判的组织构架和谈判代表， 可以参照目前药品目录评审的做法。

　　如果医保支付标准按市场价格来制定， 就必须发挥市场竞争机制。 要允许医院自主采购， 取消医院的药品差率管制， 这就需要改革招标采购制度。

　　关于中央与地方的职能定位，国家主要负责收集和评审证据， 地方按照国家层面出具的证据和建议，结合地方情况来决策。