【公采传媒/《公共采购》杂志、公共资源网 本刊编辑部】推进药品集中采购和使用，是深化医改的重要内容，为降低“虚高”药价、减轻群众负担发挥了积极作用。而“规范药品流通秩序、降低药品费用”正是药品集中招标采购政策制定的初衷，回顾 2013 年至今的药品集中采购路程，招采方式方法、特点模式的变迁，无疑对下一步药品集中采购具有一定的借鉴意义。

　　2013年

　　在第三方平台实行竞价交易

　　2013 年初，广东省卫生工作会议传出“拟在年内建成第三方平台进行药品交易”的消息，意在改善现有的药品集中招标采购制度。届时，政府不再直接参与管理，而是负责主导和监管，药品买卖双方将在政府给出的价格范围内，在第三方平台上实行竞价交易。

　　同年 9 月，由广东省卫生厅等 10 部门联合签发的《广东省医疗机构药品交易相关办法》正式出台：商务标占据 90 分;每月竞价一次;按时进行出厂价报送;允许医疗机构自主联合进行团购……这种创建第三方药品电子交易平台，实行“在线竞价、在线交易、在线支付、在线融资、在线监管”的药品交易新模式，药品招标价格降价的倾向十分明显。

　　2014 年

　　1118 招标领航议价新风潮

　　2014 年 5 月，《2014 年安徽省公立医疗机构基本用药集中招标采购实施方案》正式下发。与以往省级采购开展“基药标”“非基药标”不同的是，安徽继“双信封”“县级招标”屡次创新之后，此次招标目录为《安徽省公立医疗机构基本用药目录 (2014 年版)》(有 1118 个品种)，即招标范围为“基本用药”，而非“基本药物”。

　　此次 1118 招标沿袭 2012 安徽县级模式。通过经济技术标淘汰部分产品，商务标划分为 3 个层次，每个层次综合得分最高者中标。方案规定，符合《国家发展改革委定价范围内的低价药品清单》或《安徽省第一批廉价药品目录》以及相关规定的药品技术标入围后，直接挂网，医疗机构自行采购。如果 1118 招标按此进行，无非是省级招标的小创新，但令人意想不到的是，2015年 2 月 6 日，《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》正式公布。该通知明确要求：深化药品采购供应制度改革，实行药品、耗材、设备集中采购。坚持招采合一、量价挂钩、双信封制等原则，全省集中招标，各地带量采购，及时配送到位，实行合同管理，全程严格监督。药品、耗材由全省统一招标确定生产企业和价格(可作为医保支付参考价)，带量采购原则上以市为单位。

　　2015 年

　　招标目录“为用而采”

　　2015 年是药品招标政策大年，《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7 号)和《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(国卫药政发〔2015〕70 号)相继发布，各省份招标动态令人眼花缭乱。

　　省级入围在省级中标的基础上，一批医改试点城市(安徽全省带量采购，浙江宁波、杭州、温州)在省级药品集中采购平台上开展自行采购。同时，各地出台的药品招标规则发生了些许微妙的变化。很多地区(江苏、福建、江西)对省级药品招标的表述由过去的“省级中标”改为“省级入围”，省级“评审入围”“确定入围”“限价挂网”“直接挂网”等说法替代了“省级中标”的说法。

　　药品招标目录的制定思路也发生了变化。以往，无论是省级招标还是县级招标，采购目录制定遵循的是“企业申报什么—招标基本就招什么—中标后医院根据临床实际再用什么”的思路。因此，招标采购目录五花八门，各种冷门的剂型、规格层出不穷，非医保药品高价挂网中标也是正常现象，招标过程和医院临床使用脱节。

　　2015 年 12 月，跨地区联合采购开始落地，医改试点城市福建三明和内蒙古乌海正式签署药品及医用耗材和检验试剂联合限价采购的协议，“以量换价、量价挂钩”，两市可优先采购对方同质价低的药品和医用耗材。随后，宁波加入了这一阵营。

　　2015 年，“带量采购”开始实施，但落地情况令人担忧。除了上海实质性启动了第一批带量采购工作外，其他地区都有自己的无奈。广东每次报价前，医疗机构公布报量，企业报价。成交后，不少医院延迟发送订单合同，一拖再拖，企业实在等不起。而主管部门对医院发空单的行为，并无太多有效的约束。

　　2016 年

　　抓大放小争议不断

　　2016 年，全国各地招标普遍转换观念，抓大放小，量小、低价药等品种采取直接挂网方式，由医疗机构走向前台直接开展议价。

　　2016 年 8 月，广西壮族自治区卫计委正式下发《自治区卫生计生委关于做好新一轮药品集中分类采购工作的通知》。其中，特别对直接挂网采购目录药品的议价办法和要求进行了规定与说明。9 月下旬，广西南宁、贵港、百色等 15 个片区，纷纷以“医联体”“医疗机构”等形式，大张旗鼓地开展直接挂网产品采购议价。

　　但一个多月的议价过程并不顺利：议价时间随意调整，议价主体说合并就合并，采购目录说变就变，各片区议价主体的补充、延期，再次议价通知如高潮迭起、纷涌不断，但实际结果却只能说得上是“马马虎虎”。

　　无论是举报还是申诉，招标部门的初衷无疑是希望投标企业在价格大战中符合市场要求，遵守市场规则，同时也符合新形势下，药招部门“提供平台，不做裁判员，只做陪审团”的角色转变，但从实际来看，最低价互相质疑也带来了价格的剧烈震荡与下降。

　　2017 年

　　提高医疗机构参与度

　　2017 年 2 月，国务院办公厅正式印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》。在完善药品采购机制方面，指出要“落实药品分类采购政策，按照公开透明、公平竞争的原则，科学设置评审因素。进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”。

　　“进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”有双重含义：一是省级平台在药品集中采购中的作用将逐渐淡化，开始从“价格决定者”向“价格干预者”的身份转变。二是随着各地“医联体”“医共体”“专科联盟”“采购集团”的出现，尤其是总额预付项目在各地推进实施，医疗机构议价主体地位将进一步提高，分类采购下的药品价格真正迎来了碎片化时代。

　　2018 年

　　医疗保障局接棒

　　此次由医疗保障局接手药品招标采购，一方面体现了“谁付费、谁操盘”;另一方面，也是在现实医保资

　　金池的水平下，兼顾不同用药水平和产业情况，采取药品中标价格与医保支付标准紧密捆绑的方式，分层次合理补偿，实现相关利益最大化。

　　随着各地医保政策不断完善，以及伴随而来的医保资金吃紧，医保控费已经常态化。接下来，在医疗保障

　　局接管药品招标的背景下，无论是药品集中采购方式还是医保支付方式，还会有不断探索与尝试，尤其是医保支付方面，预付制的加速推进将使医生的大处方、大治疗得到明显遏制。

　　任何事物的变化、前进与发展，总是充满着不确定因素。药品集中采购政策的实施与推进，同样是一项任重而道远的艰巨任务。它有利于优化进药渠道，强化市场竞争，促进医药产业结构调整，促使药品生产经营优胜劣汰。

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